2019年5月5日9:20，XX钻井队在二开前安装出口槽，司钻严某负责操作气动绞车起吊出口槽，并安排副司钻杨某到挡泥伞端安装出口槽软管、内钳工乔某到**节井架横梁（距地面3.9米的工字梁）上负责摆正和架高出口槽、井架工高某在钻台立管处指挥。怀宁县钻井为您介绍10:00左右安装完出口槽软管后，乔某面对井架骑在出口槽上，双脚分别踩在井架摆放出口槽的外侧横梁上。乔某示意气动绞车将出口槽提起后，将放置在横梁内用来垫高的钢管（长约30CM）摆正，然后示意下放出口槽。气动绞车缓慢将出口槽放在钢管上后停止下放，此时出口槽突然向右侧滑出砸在乔某右脚背上，导致受伤。

事故原因初步分析:

（一）直接原因：

　　出口槽侧滑砸到乔某右脚背上是此次事故的直接原因。

（二）间接原因：

　　1、乔某违反起重作业规程，骑在吊装物上面，站位不正确，未使用梯子进行作业。

　　2、使用的垫高圆形钢管长度短，与出口槽接触面积小、易滚落。

　　3、当天为下雨天，出口槽和垫高圆形钢管湿滑，易滑落。

（三）管理原因：

　　1、钻井队未认真开展工作前安全分析，没有针对安装出口槽可能导致的风险做分析，班前班后会和作业时安全提示缺乏针对性。

　　2、该队参与作业人员安全意识薄弱，据现场调查司钻并不知道人员骑在出口槽上、踩在横梁上有风险，导致没有识别出潜在的风险。

防范措施：

　　1、钻井队应加强起重作业安全规程的学习，起重作业严禁人员停留在起重物上。

　　2、安装作业时，提前识别设备设施及其零部件可能滑动、滚动、上顶下砸的方向，严禁将肢体放置在容易造成挤压、碰撞的位置。

　　3、各单位加强无操作规程作业的风险分析，必须由单位负责人或值班干部统一组织风险辨识，细分工艺流程，制定相应的防范措施。

　　4、在现场同时进行多项作业时，值班干部、监督员识别各项作业风险，优先针对高风险作业进行监管或旁站监督

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